SARS-CoV-2 und COVID-19: Von der Krise zur Lösung

Zugehörigkeit der AutorInnen: World Health Network

Korrespondierende Autorin: Spela, Salamon, salamon.spela.md@gmail.com

Zusammenfassung

Die andauernden globalen Auswirkungen der COVID-19-Pandemie verursachen weiterhin erheblichen Schaden. Zahlreiche Studien weisen darauf hin, dass selbst milde Infektionen sowie Reinfektionen zu sowohl symptomatischen als auch subklinischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Behinderungen und chronischen Problemen führen können. Vaskuläre Schäden, die Neigung des Virus, Nervengewebe zu befallen (Neurotropismus), sowie eine Dysregulation des Immunsystems bewirken eine Verschlechterung der Organfunktionen und erhöhen dadurch sowohl die Morbidität als auch die Mortalität. Die Arbeitsproduktivität der Menschen sowie ihre allgemeine Gesundheit und Lebensqualität nimmt dadurch ab. Eine uneingeschränkte Verbreitung des Virus katalysiert zudem seine Evolution. Dies reduziert die Wirksamkeit von Impfstoffen und wirkt sich negativ auf Therapien und die immunologische Anpassung aus. Diese vermeidbare Krankheit und andere, verstärkt durch Immundysfunktion, verursachen Personalengpässe, Unterbrechungen in Lieferketten und belasten die Gesundheitssysteme übermäßig. Trotz der schwerwiegenden gegenwärtigen Umstände sind das notwendige Wissen und die Mittel verfügbar, um diese Herausforderungen zu bewältigen. Wir präsentieren eine wissenschaftlich untermauerte Strategie zur Bekämpfung der fortwährenden Pandemie. Diese umfasst Maßnahmen zur Reduzierung der Übertragung durch die Luft, ähnlich den historischen Initiativen für sauberes Trinkwasser, und setzt auf öffentliche sowie fachliche Sensibilisierung für die Risiken wiederholter SARS-CoV-2-Infektionen. Die Anwendung bewährter Präventionsstrategien kann die Übertragung signifikant mindern, was wiederum die Einführung neuer Virusvarianten verlangsamt und die Effektivität von Impfstoffen sowie Behandlungen steigert. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Gesundheit und Sicherheit in medizinischen Einrichtungen sowie in der breiten Gesellschaft wieder an erster Stelle stehen.

Einleitung

Covid-19 stellt primär eine Gefäßerkrankung dar, die umfangreiche Schäden in mehreren Körpersystemen verursachen kann, auch wenn viele Experten im Bereich der öffentlichen Gesundheit weiterhin den Fokus auf akute Atemwegssymptome legen. Seit dem ersten Auftreten von SARS-CoV-2 Ende 2019 haben wir bedeutende Erkenntnisse über die Krankheit gewonnen. Das Virus wird hauptsächlich über den Atemtrakt durch das Einatmen infektiöser Aerosole übertragen [1], verursacht jedoch vorrangig eine systemische (mikro)thrombotische Endotheliitis [2-4] und beeinträchtigt zusätzlich das Immun- [5-7] und Nervensystem [8-10]. Es hat sich gezeigt, dass die akute Krankheitsphase – ob schwer, mild oder sogar asymptomatisch – oft nur der Beginn einer lang andauernden Infektionskrankheit ist, die sich in vielen Organsystemen manifestieren [11-13] und fortlaufend gesundheitliche Probleme verursachen kann [14]. Die langfristigen Auswirkungen von COVID-19 auf Individuen und die Gesellschaft sind noch nicht vollständig verstanden, sie sind jedoch sowohl auf individueller als auch auf Bevölkerungsebene erheblich, und fast alle untersuchten Gesundheitsrisiken nehmen mit jeder neuen Reinfektion in allen Altersgruppen zu [15-17]. Die zunehmend negativen Auswirkungen wiederholter Infektionen wurden kürzlich in einer kanadischen Studie hervorgehoben, die langfristige Effekte des Virus auf persistierende Symptome dokumentiert (Abb. 1). In der allgemeinen Bevölkerung betrug die Wahrscheinlichkeit, symptomatisches Long COVID nach der ersten Infektion zu entwickeln, etwa 15 %, nach der zweiten Infektion 25 % und nach der dritten Infektion 38 %. Die Hälfte der Betroffenen berichtete, dass sich ihre Symptome im Laufe der Zeit nicht verbessert hätten, und zwei Drittel erhielten keine angemessene medizinische Versorgung [18]. Wichtig ist, dass Impfungen zwar die Hospitalisierungs- und Todesfälle in der akuten Phase verringern [19], die Impfung allein [20] jedoch nur teilweise postakute Krankheitssymptome und langfristige Gesundheitskomplikationen verhindert, selbst bei jungen und zuvor gesunden Personen [21,22], und dass sie weder eine Infektion zuverlässig verhindern noch die virale Entwicklung verlangsamen kann [23]. Unsere derzeitigen Botschaften und Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit berücksichtigen diese Tatsachen jedoch nicht ausreichend. Das Fehlen präziser Informationen schafft Raum für Verschwörungstheorien und Desinformation.

Die Krankheit

Multisystemische und Organbeschädigungen

Zahlreiche Studien belegen, dass SARS-CoV-2-Infektionen und Reinfektionen zu ernsthaften, langfristigen Pathologien führen können, sowohl symptomatisch als auch subklinisch, und zwar in allen Altersgruppen [24,25]. Selbst Fälle, die akut mild verlaufen oder ursprünglich asymptomatisch sind, können langanhaltende Gesundheitsschäden nach sich ziehen, mit oder ohne persistierende oder offensichtliche Symptome [26-30], auch bei Kindern [17,31-34]. Bei zwei Dritteln der Patienten mit symptomatischem Long COVID wurde eine Beeinträchtigung der Organfunktionen festgestellt [35]. Als primär vaskuläres Virus verursacht es Schäden an mehreren Organen und Körpersystemen [35,36]. SARS-CoV-2, das sich hauptsächlich über die Atemwege ausbreitet, infiziert vor allem die Blutgefäße [37-39], was zu übermäßiger Blutgerinnung und sowohl großen als auch mikroskopischen Thrombosen führt [40-42]. Es infiziert und entzündet direkt atherosklerotische Plaques, unabhängig von deren Schwere [43]. Die daraus resultierende arterielle Steifheit nach einer milden Erstinfektion kann sich progressiv und degenerativ verschlechtern [44]. Dementsprechend steigt das Risiko für Herzerkrankungen für mindestens ein Jahr nach der Infektion sprunghaft an [45-47]. Auch das Risiko für Dyslipidämie [48] und Bluthochdruck [49] ist erhöht. Die Infektion kann das Immunsystem schwächen [50], überlasten [51] und schädigen [5,52], einschließlich durch direkten Angriff auf T-Zellen [5]. Die Immundysfunktion bei COVID-19 ist tiefgreifend und vielschichtig [6,7,53,54], beispielsweise werden Monozyten umprogrammiert, um Blutgerinnung zu verursachen statt Infektionen abzuwehren [6]. T-Zellen, B-Zellen, dendritische Zellen, Blutplättchen und Monozyten sind ebenfalls betroffen [55]. Diese Immundysfunktion macht Betroffene anfällig für weitere Infektionen [5,51,56-58] und wahrscheinlich auch für Krebserkrankungen [59-63]. Das Risiko für andere Virusinfektionen nach COVID-19 erhöht sich um mehr als das Vierfache, wie bereits 2021 bekannt war [64]. Andererseits kann eine COVID-19-Infektion das Immunsystem auch gegen das eigene Gewebe richten und Autoimmunerkrankungen auslösen [65-68]. Sie beeinträchtigt auch viele andere Organe und Systeme, wie die Lungenfunktion und die Entwicklung einer Lungenfibrose [69,70], schädigt die Nieren und führt langfristig zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Nierenfunktion [71], infiziert und schädigt die Leber [72], erhöht das Risiko eines neu auftretenden Diabetes und stört die Kontrolle des Zuckerstoffwechsels [73-75], dringt in das Gehirn ein, verursacht Schäden und bleibt dort verankert, wodurch der Stoffwechsel beeinträchtigt wird [4,9,76-79], und beeinträchtigt die neuronale Aktivität durch die Verschmelzung von Neuronen [80]. Die durch die Infektion verursachten Gehirnschäden stehen in Verbindung mit der Entwicklung und Beschleunigung von Demenzerkrankungen [81,82], kognitivem Abbau [83-86], hormonellen Störungen [87], Depressionen, Angstzuständen, Verhaltensänderungen und Substanzmissbrauch, die fälschlicherweise anderen Ursachen zugeschrieben werden könnten [88,89]. Sie gefährdet die menschliche Fruchtbarkeit und Sexualität auf verschiedene Weise, einschließlich durch direkte Infektion der Geschlechtsorgane [90,91], erhöht das Risiko für Hypogonadismus [92] und erektile Dysfunktion [93], beeinträchtigt die Spermienqualität [94], durchquert die Plazentaschranke, infiziert und schädigt die Plazenta [95] und den Fötus, möglicherweise auch mehrere Monate nach der Geburt [96,97], und ist mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie, fetalen Verlust und Frühgeburt verbunden [98]. Eine Infektion kann eine Beschleunigung des biologischen Alterns und eine Verkürzung der Telomere bewirken [99], die Mitochondrien beeinträchtigen [100], die DNA schädigen [101,102] sowie das Chromatin verändern [103]. Das Virus kann sich monatelang nach einer akuten Infektion in Körpergeweben ansiedeln [11,12,104-106], was zu anhaltenden Schäden führen kann.

Individuelle, Bevölkerungs- und Hybridimmunität

Das Konzept der Herdenimmunität, sei es durch Impfung, Infektion oder eine Kombination aus beiden („Hybridimmunität“), ist in Bezug auf SARS-CoV-2 intensiv diskutiert worden. Wissenschaftlich betrachtet gilt dieses Konzept nur dann als wirksam für eine Infektionskrankheit, wenn eine anhaltende Immunität eines hinreichend hohen Anteils der Bevölkerung die Verbreitung der Infektion effektiv unterbinden kann. Da die Übertragung von SARS-CoV-2 weiterhin auf einem hohen Niveau stattfindet, zeigt sich deutlich, dass dieses Konzept unter den aktuellen Bedingungen nicht anwendbar ist [107]. Die spezifische, durch Impfung oder Infektion erworbene Immunität ist zeitlich begrenzt, nicht zuletzt wegen des Nachlassens der Immunantwort und der Entwicklung neuer Varianten, die der bestehenden Immunität entkommen [52,108]. Die hohe Mutationsrate und die Einführung neuer Varianten stehen in direktem Zusammenhang mit den global hohen Infektionsraten. Jede weitere Reinfektion begünstigt die Evolution von Varianten, die der Immunerkennung entgehen [52,109], sodass die erworbene Immunität keinen umfassenden Schutz gegen die Ausbreitung der Krankheit und deren Folgen bietet [15]. Spezifische Untersuchungen zur Hybridimmunität haben ergeben, dass der Immunschutz gegen Infektionen mit der Omikron-Variante weniger beständig ist als bei der Delta-Variante [110] und schneller nachlässt als der Schutz vor schweren Krankheitsverläufen und Krankenhausaufenthalten [111]. Darüber hinaus kann eine frühere Infektion die Anfälligkeit für COVID-19-Reinfektionen erhöhen, die zunehmend häufiger auftreten [112,113,114]. Angesichts eines ständig mutierenden Virus, das die Immunabwehr beeinträchtigt, erscheint eine Herdenimmunität unerreichbar. Die unkontrollierte Ausbreitung des Virus [115] fördert seine fortlaufende Entwicklung, um unsere Immunabwehr zu umgehen [116]. Die Kontrolle der Virusverbreitung bleibt der einzige effektive Weg, die Rate der viralen Evolution einzudämmen.

Pathogenität, akute Sterblichkeitsraten und Lebenserwartung

In der ersten Woche des akuten Krankheitsstadiums, wenn das Ansteckungsrisiko am höchsten ist [117-119], sind die Sterblichkeits- und schweren Krankheitsraten normalerweise gering. Dies sollte jedoch nicht als Hinweis auf eine evolutionäre Entwicklung hin zu geringerer Pathogenität verstanden werden, insbesondere im Hinblick auf die postakute Phase der Erkrankung. Die Prinzipien der viralen Evolution zeigen, dass jede Replikation neue Möglichkeiten für Mutationen bietet. Daher ist das Ausmaß der Verbreitung ein entscheidender Faktor für die Entstehung neuer Varianten [120]. Diese neuen Varianten sind einem evolutionären Druck ausgesetzt, der sie kontinuierlich zu höherer Infektiosität und besserer Immunevasion drängt [108,115], sowie zu einer Resistenz gegen Behandlungen und Impfstoffe führt, wie die Geschichte dieser Varianten zeigt [121]. Eine frühere Infektion kann das Risiko für eine schwere akute Krankheitsphase bei weiteren Reinfektionen erhöhen [122,123]. Daher ist das Konzept des selektiven Drucks zu einer verringerten Pathogenität, insbesondere nach der akuten Phase, bei COVID-19 weder durch allgemeine evolutionäre Prinzipien noch durch die beobachtete Historie der Varianten gedeckt. Die Annahme, dass das Virus spontan zu einer weniger pathogenen Form mutiert, findet keine wissenschaftliche Unterstützung. Im Gegenteil, Reinfektionen sind nicht notwendigerweise ‘milder’, selbst im akuten Stadium [124]. Jede weitere Reinfektion, auch wenn sie zunächst ‘mild’ erscheinen mag, trägt zu langfristigen Symptomen und Gesundheitsrisiken bei Erwachsenen [15] und Kindern [17,32] bei. Obwohl die sinkenden Sterberaten im akuten Stadium viele beruhigen mögen [125], bleibt COVID-19 trotz begrenzter Überwachung eine der häufigsten Todesursachen [126]. Verbesserungen in der Behandlung des akuten Krankheitsstadiums und teilweise die kurzfristige Immunität gegen schwere akute Erkrankungen, die seit dem Aufkommen der Omikron-Varianten zunehmend schneller nachlassen, sind größtenteils für die Verringerungen der Schwere der akuten Erkrankung verantwortlich [127-129]. Dennoch sind die akuten Sterberaten immer noch fünfmal höher als bei hospitalisierten Influenza-Patienten [127]. Darüber hinaus hat es seit 2020 einen starken Rückgang der weltweiten Lebenserwartung gegeben, den Länder mit proaktiven Infektionskontrollmaßnahmen weitgehend vermeiden konnten [130].

Chronische Krankheit, Symptombelastung und Behinderung

Nach nur einer Infektion erleben 10-30 % der nicht hospitalisierten und 50-70 % der hospitalisierten Patientinnen und Patienten langfristige symptomatische Folgen von COVID, die allgemein als Long COVID bekannt sind und auch als PACS (post-acute COVID syndrome oder post-acute COVID-19 sequelae), PASC (post-acute sequelae of COVID-19), PCC (post-COVID condition) oder PCS (post-COVID syndrome) bezeichnet werden [131]. Al-Aly et al. haben berechnet, dass eine SARS-CoV-2-Infektion bei 1000 nicht hospitalisierten Personen zu mehr als 80 verlorenen (gesunden) Lebensjahren (DALYs [131a]) führt (0,08 Jahre pro Person) und bei 1000 hospitalisierten Personen zu über 640 DALYs (0,64 Jahre pro Person). Zum Vergleich, Krebs und Herzerkrankungen verursachen jeweils etwa 50 DALYs [26]. Besonders gefährdet sind Beschäftigte im Gesundheitswesen, die direkt mit Patienten arbeiten und in der Regel nicht von zu Hause aus arbeiten können. Sie sind nicht nur mit einer Verschlechterung der postakuten COVID-19-Symptome konfrontiert, sondern auch mit Einkommensverlusten durch Arbeitsunfähigkeit [132,133], zusätzlich zu allgemeinem Burnout und posttraumatischem Stress, was den Mangel an Pflegepersonal verschärft [134,135]. Dieser Mangel betrifft nicht nur die Versorgung von COVID-19-Patienten, sondern erstreckt sich auf alle Kranken oder Verletzten. Daher gehen die potenziellen Konsequenzen einer unkontrollierten Virusausbreitung weit über die unmittelbaren Auswirkungen auf die Krankenhauskapazitäten und die akute Sterblichkeit hinaus. Zudem treten größere Schäden bei Personen mit niedrigerem sozioökonomischen Status, ethnischen Minderheiten, marginalisierten Gemeinschaften [136,137] und Frauen auf [138,139], die in stärkerem Maße von der post-akuten Krankheit betroffen sind. Stigmatisierung und Diskriminierung beschränken sich nicht nur auf Personen mit sozioökonomischen Nachteilen, sondern können auch allgemein post-akute COVID-19-Patienten betreffen [140], was die genaue Beurteilung des Problems über verschiedene sozioökonomische Gruppen hinweg erschwert.

Vergleich mit anderen Pathogenen

Eine Überprüfung der vorhandenen wissenschaftlichen Literatur zeigt deutlich, dass Vergleiche mit „anderen respiratorischen Infektionen“ ungenau sind. Obwohl SARS-CoV-2 hauptsächlich über den Luftweg übertragen wird [141], ist es biologisch eine systemische, immunotrope, neurotrope und thrombogene Endotheliitis, die in viele Gewebearten eindringt und ein hohes Potenzial für persistierende virale Infektionen und chronische virale Erkrankungen aufweist [11,13,105,142]. Der durch COVID-19-Infektionen verursachte Schaden ist nicht mit Influenza, Rhinoviren oder anderen hauptsächlich akuten und selbstlimitierenden respiratorischen Infektionen vergleichbar, auch wenn diese manchmal ebenfalls langfristige Effekte haben können. Keine davon weist den Umfang der oben aufgeführten Auswirkungen auf. Ursprünglich wurde SARS-CoV-2, ähnlich wie Mycobacterium tuberculosis (Tuberkulose), Yersinia pestis (Beulenpest), das Gelbfiebervirus und das Vogelgrippevirus, als Pathogen der Biosicherheitsstufe 3 eingestuft [143]. Im Gegensatz zu anderen Krankheiten dieser Kategorie wurde zugelassen, dass sich SARS-CoV-2 in der Bevölkerung ungehindert ausbreitet, vermehrt und mutiert. Saisonale Atemwegsinfektionen wie Influenza, Parainfluenza, Rhinoviren, Adenoviren und ähnliche sind hingegen Erreger der Biosicherheitsstufe 2. Der Vergleich von COVID-19 mit anderen Krankheiten zeigt, dass aufgrund des vaskulären Angriffsmodus eine größere Anzahl von Systemen betroffen ist. In Bezug auf die Pathologie gehören zu den vergleichbaren Krankheiten mit Potenzial für chronische persistierende Infektionen und Organschäden HCV/Hepatitis C mit Schäden und erhöhtem Krebsrisiko für die Leber, Gruppe-A-Streptokokken/Scharlach, die Herzklappen, Nieren, Gelenke und das Gehirn schädigen, HIV/AIDS, das besonders das Immunsystem schädigt und opportunistische Infektionen sowie Krebserkrankungen begünstigt [144], sowie H. pylori, das anhaltende Magenschäden verursacht und das Risiko für Magenkrebs erhöht [145]. Die Schädigung des Immunsystems durch SARS-CoV-2 weist sowohl Unterschiede als auch frappierende Ähnlichkeiten mit den Langzeitauswirkungen einer HIV-Infektion auf [50,144,146,147]; beide sind als Hauptursachen für Lymphozytopenie anerkannt [148]. Es ist wichtig zu betonen, dass auch die anderen genannten zu Behinderungen führenden chronischen Krankheiten oft mit einer grippeähnlichen akuten Krankheitsphase beginnen, aber wir unterscheiden die grippeähnlichen Symptome einer anfänglichen HIV- und HCV-Infektion von den chronischen Zuständen von AIDS und Hepatitis C und erkennen ihre kausale Verbindung.

Weiterreichende individuelle und gesellschaftliche Auswirkungen sowie Auswirkungen auf die psychische Gesundheit

Die Folgen von organischen und systemischen Schäden durch COVID-19 beginnen gerade erst verstanden zu werden. Viele Betroffene sind langfristig arbeitsunfähig [149] oder benötigen dauerhafte medizinische Betreuung [150], was zu verminderter Produktivität und steigenden Gesundheitskosten führt. Umfragen und wissenschaftliche Analysen weltweit zeichnen ein düsteres Bild über die Reichweite und die Dauer der symptomatischen Ausprägungen von Long COVID nach Krankheitsverläufen jeder Schwere [140,151-154]. Etwa ein Drittel der Patienten zeigt auch ein [153], zwei Jahre [155,156] oder länger nach der Erstinfektion keine Erholungssymptome. Es ist ungewiss, ob diese Personen jemals vollständig genesen werden. Die Medizin bietet derzeit nur wenige wirksame, evidenzbasierte Behandlungen [131]. Viele andere kämpfen mit Gesundheitsproblemen, die scheinbar unabhängig sind, da sie nie auf COVID-19 getestet wurden [157]. Zudem fällt es medizinischem Fachpersonal oft schwer, viele Symptome mit dieser noch relativ neuen und komplexen Krankheit in Verbindung zu bringen. Anstatt Zugang zu den wenigen bekannten, evidenzbasierten Behandlungen zu erhalten [131], sind viele Patienten einer uninformierten klinischen Versorgung ausgesetzt [158], einschließlich der Exposition gegenüber unsicheren Bedingungen in Gesundheitseinrichtungen [159]. Infektionen schädigen das Nervensystem direkt und indirekt und stehen im Zusammenhang mit psychischen Gesundheitsproblemen bei Kindern [160] und Erwachsenen [31]. Die Fähigkeit von Menschen, individuelle Herausforderungen zu verstehen und effektiv darauf zu reagieren, kann durch die direkte neurologische Schädigung infolge von weit verbreiteten und oft undiagnostizierten „milden“ SARS-CoV-2-Infektionen beeinträchtigt sein [79,85]. Die beobachtete Beeinträchtigung von Denkfähigkeit, Erinnerungsvermögen und Entscheidungsfindung deutet darauf hin, dass wir erst am Anfang unseres Verständnisses der Auswirkungen von COVID-19-bedingten Hirnschäden auf zwischenmenschliche und Gruppengewalt, Verkehrssicherheit, Suchtverhalten, die Qualität intellektueller und beruflicher Arbeit sowie den wissenschaftlichen Fortschritt stehen. Kinder, die während der Pandemie Traumata und Stress erfahren, wie den Verlust ihrer Eltern oder Betreuenden [161], oder die körperliche Auswirkungen von Infektionen und Reinfektionen erleiden [17], könnten lebenslange psychische Gesundheitsprobleme entwickeln. Die anhaltenden Auswirkungen der unkontrollierten Pandemie auf die psychische Gesundheit nehmen zu, da das Risiko für ernsthafte neurologische und psychiatrische Folgen auch zwei Jahre nach einer Infektion und darüber hinaus bestehen bleibt und sich zwischen den Delta- und Omikron-Wellen nicht verändert hat [162].

Öffentliche Gesundheitsberichterstattung und -kommunikation

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Öffentlichkeit genaue Informationen über Infektionsrisiken, die Übertragungswege über die Luft und wirksame Schutzmaßnahmen erhält, um informierte Entscheidungen treffen und öffentliche Schutzvorschriften einhalten zu können. Gesundheitspersonal, als vertrauenswürdige Instanz, muss gut informiert und ehrlich über die Folgen wiederholter Infektionen, die (begrenzte) Wirksamkeit von Impfstoffen und Behandlungen sowie die Übertragung von Krankheiten durch die Luft und deren Prävention berichten. Seit Beginn der Pandemie haben jedoch verbreitete optimistische Spekulationen und regelrechte Fehlinformationen [163] auch von professionellen und offiziellen Quellen zu einer verzerrten Wahrnehmung geführt. Ein markantes Beispiel ist die Übertragung in Schulen. Die wiederholten Behauptungen, Schulen seien sicher und Kinder würden das Virus nicht verbreiten, waren nie wissenschaftlich gerechtfertigt und gelten als widerlegt. Studien zeigen, dass mehr als 70 % der Infektionen in der Bevölkerung von Kindern ausgehen [164]. Veraltete klinische Definitionen von COVID-19, die noch auf den akuten respiratorischen Aspekten der Krankheit aus dem Jahr 2020 basieren, werden weltweit weiterhin verwendet, um COVID-19-Hospitalisierungen und -Todesfälle zu zählen. Dies macht die Statistiken unzuverlässig für eine realistische Abschätzung der tatsächlichen Auswirkungen der Infektionen. Die jüngste Zunahme plötzlich ungeklärter Todesfälle bei zuvor gesunden Personen wurde direkt mit der Krankheit und nicht mit den Impfstoffen in Verbindung gebracht [165]. Die Kombination aus unzureichenden Informationen über die langfristigen Auswirkungen der Krankheit und einer Fokussierung auf Impfstrategien kann jedoch dazu führen, dass die Rolle der Impfstoffe kritisch betrachtet wird und Schäden eher den Impfstoffen als der Krankheit zugeschrieben werden.

Kosten und Nutzen von Schutzmaßnahmen

Die Kosten der Krankheit

Eine direkte Kosten-Nutzen-Analyse verdeutlicht den großen Vorteil, den die Eindämmung und Unterdrückung von COVID-19 mit sich bringt [166]. Die Investitionen in Schutzinterventionen und Vorsichtsmaßnahmen, wie Tests, Unterstützung bei Isolation und Quarantäne, Überwachung und Luftreinigungsmaßnahmen, müssen gegen die fortlaufenden Kosten abgewogen werden, die durch die unkontrollierte Ausbreitung von COVID-19 entstehen [149,167,168]. Diese Kosten umfassen gesundheitliche, gesellschaftliche und wirtschaftliche Konsequenzen, sowohl kurz- als auch langfristig: symptomatisches Long COVID, Organ- und systemische Schäden, Verschlimmerung vorhandener Krankheiten, Verlust der Lebensqualität [83], psychische Gesundheitsauswirkungen und kognitive Defizite [84,169] Verwaisung und Verlust der Fürsorge [161], Behinderung und Tod, Personalmangel und daraus resultierende Lieferkettenstörungen [170]. Selbst bei den aktuellen unzureichenden Überwachungsbedingungen werden die direkt mit der Krankheit verbundenen Kosten auf Milliarden geschätzt [168], während die Auswirkungen von COVID-19 auf die Wirtschaft bereits im Jahr 2020 auf Billionen geschätzt wurden [167]. Laut einer kürzlichen Studie von Altmann et al. [171] ist „die bevorstehende Belastung durch Long COVID, der sich Betroffene, Gesundheitsdienstleistende, Regierungen und Volkswirtschaften gegenüberstehen, so enorm, dass sie unvorstellbar ist, was möglicherweise der Grund dafür ist, dass ihr derzeit nur minimale hochrangige Planung gewidmet wird.“

Kosten der Prävention im Vergleich zur Untätigkeit

Eine wesentliche Maßnahme zur Bekämpfung der Pandemie ist die Sanierung der Innenraumluft. Selbst in Nicht-Pandemie-Zeiten bringt saubere Luft erhebliche wirtschaftliche Vorteile. Eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2017 [172] berichtete, dass „die jährlichen zusätzlichen Energie- und Kapitalkosten für die Erhöhung der Lüftungsraten, um die aktuellen Standards zu erfüllen oder zu übertreffen, von einigen Dollar bis zu etwa zehn Dollar pro Person reichen.“ Zum Vergleich zog der Autor eine Studie des US-Volkszählungsbüros heran [173], die zeigt: „Diese Kosten können z.B. mit den US-amerikanischen Pro-Kopf-Jahresausgaben von 10,3 Tsd. USD im Jahr 2009 für öffentliche Grund- und Sekundarschulen verglichen werden. Die Energie- und Kapitalkosten für die Erhöhung der Lüftungsraten würden somit weniger als 0,1 % der Bildungsausgaben betragen.“ Auch Massentests und die Verteilung von Atemschutzmasken sind kostengünstige und effektive Maßnahmen [166]. Im Vergleich zu den fortlaufenden Kosten endloser COVID-19-Infektionen sind diese Ausgaben vernachlässigbar. Die wirtschaftlichen Vorteile einer gesunden Bevölkerung mit guter Lebensqualität lassen sich schwer quantifizieren, doch die verfügbaren Schätzungen verdeutlichen, dass die anhaltenden Kosten einer unkontrollierten viralen Ausbreitung untragbar sind, während eine signifikante Reduzierung oder gar eine vollständige Eindämmung der Verbreitung wesentlich kosteneffektiver ist [166-168,171-173]. Nutzenvergleiche finden sich auch im Kontext von historisch bedeutenden Maßnahmen wie sauberem Wasser [174,175] und sauberer Luft [176,177].

Der Aktionsplan

Anwendung verfügbarer Maßnahmen zur Beendigung der unkontrollierten Ausbreitung

Das Ziel, die Ausbreitung von COVID-19 zu stoppen, ist weder unerreichbar noch ein Rätsel. Der primäre Übertragungsweg von SARS-CoV-2 über die Luft steht nicht mehr zur Debatte [1]. Um das Virus effektiv zu bekämpfen, müssen wir einen Plan entwickeln, der dem historischen Ansatz zur Kontrolle der Cholera durch Einführung von sauberem Wasser ähnelt. Der wissenschaftliche Konsens ist eindeutig [178,179]: Wir haben die notwendigen Werkzeuge und Strategien, um die Ausbreitung von COVID-19 durch proaktive, wissenschaftsbasierte Interventionen zu kontrollieren, und ihre konsequente Anwendung ist der einzig gangbare Weg, um die öffentliche Gesundheitskrise zu beenden. Die verfügbare Wissenschaft und Technologie sollten nicht nur zur Prävention der luftübertragenen Verbreitung genutzt werden, sondern auch zur schnellen Identifizierung infizierter Personen. Obwohl die bisherige Implementierung dieser Maßnahmen unzureichend war, muss das nicht so bleiben. Es ist entscheidend, Maßnahmen zu fördern, zu normalisieren, zu unterstützen und durchzusetzen, die die Übertragung über die Luft minimieren, indem sie die gemeinsame Nutzung ungefilterter Luft verhindern. Die effektivste Quellenkontrolle bieten passende Atemschutzmasken [180]. Zusätzlich ist es von großer Bedeutung, die Innenraumluftqualität auf Infektionskontrollstandards zu heben, indem CO2-Werte und Partikel überwacht [181] und mechanische Belüftungssysteme sowie Filter verbessert werden. Abstand halten oder gerichtete Luftströme bieten ebenfalls Schutz für diejenigen, die keine Masken tragen können [182]. Ergänzend sind Überwachungstests, Tracking, Abwasseranalysen, organisierte und unterstützte wissenschaftsbasierte Isolation und Quarantäne, Impfungen sowie kontinuierliche, zielgerichtete und wissenschaftlich fundierte Informationskampagnen unerlässlich. Stichprobentests und neue Technologien wie Luftprobenahme [183], elektronische Virendetektoren [184] und speziell ausgebildete Hunde [185] können eingesetzt werden, um stark frequentierte Bereiche zu überwachen und die Fallidentifikation in Gesundheitseinrichtungen, Langzeitpflegeeinrichtungen und anderen Institutionen zu verbessern. Die vielleicht wichtigste Maßnahme ist es jedoch, die Öffentlichkeit genau über die tatsächlichen langfristigen Infektionsrisiken, die Übertragungsarten über die Luft und wirksame Schutzmaßnahmen zu informieren.

Übergang von unkontrollierter Verbreitung zu nachhaltiger Infektionskontrolle

Es ist entscheidend zu erkennen, dass durch den verstärkten Einsatz bestimmter Maßnahmen der Bedarf an anderen Maßnahmen reduziert werden kann, insbesondere dort, wo die Anwendung anderer Methoden schwierig oder unmöglich ist [186]. Diese Methoden und ihre strategische Implementierung haben sich während der Pandemie bereits als erfolgreich erwiesen und sollten erst dann reduziert werden, wenn die Übertragungsraten in der Bevölkerung signifikant gesunken sind. Aktuell ist das Übertragungsniveau hoch und die Infrastruktur für saubere Luft unzureichend, was intensivere Maßnahmen erforderlich macht. Über die Zeit könnte es jedoch möglich sein, diese verstärkten Vorsichtsmaßnahmen auf Regionen mit lokalen Ausbrüchen zu beschränken. Zu diesen Maßnahmen gehören die Normalisierung des Tragens von Atemschutzmasken, das Durchführen von Tests, unterstützte Isolation und Quarantäne, Impfungen und die Minimierung von Hochrisikobedingungen durch die Förderung von Telearbeit, die bereits in vielen städtischen Gebieten weit verbreitet ist, mit etwa der Hälfte der Arbeitnehmer, die von zu Hause aus arbeiten [187]. Bis zu einem Drittel der Beschäftigten wäre bereit, zu kündigen oder sich eine neue Stelle zu suchen, wenn sie gezwungen wären, vollzeitig ins Büro zurückzukehren [188]. Darüber hinaus bietet Telearbeit zahlreiche weitere wichtige wirtschaftliche, gesundheitliche und umweltbezogene Vorteile [187]. Es ist weder praktikabel noch notwendig, alle intensiven Maßnahmen überall oder ständig umzusetzen. Wenn eine Maßnahme nicht anwendbar ist, können andere verstärkt werden, wie etwa verbesserte Luftfilterung, gerichtete Luftströme, häufigere Tests und der Einsatz von hochwertigen Atemschutzmasken, die über den N95-Standard hinausgehen. Durch die Verlangsamung der Ausbreitung können wir die Replikationsraten signifikant senken und damit das Auftreten neuer Varianten verringern. Dies stärkt die Wirksamkeit von aktualisierten Impfstoffen und Behandlungen, verbessert die Bedingungen in den Gesundheitssystemen und schützt unsere kollektive Gesundheit. Sobald die Infektionsraten insgesamt reduziert sind, kann durch gezielte Kontaktnachverfolgung das Aufkommen weiterer Ausbrüche gestoppt werden. Quarantänemaßnahmen und das Testen von Kontakten sollten das standardisierte internationale Protokoll werden, um eine nachhaltige Kontrolle über die virale Verbreitung zu gewährleisten. Wie bei anderen hochansteckenden und schädlichen Krankheiten üblich, kann eine angemessene medizinisch überwachte Isolation, ob persönlich oder per Telemedizin [189], zusammen mit mindestens einer postakuten Nachuntersuchung helfen, die Ausbreitung zu stoppen und Morbidität frühzeitig zu erkennen, zu melden und zu behandeln.

Die Rolle und Verantwortung von medizinischem Fachpersonal und Institutionen

Gesundheitseinrichtungen tragen eine besondere Verantwortung zum Schutz der Gesundheit [41,190-192], verstärkt durch das hohe Maß an physischem Kontakt und die Konzentration sowohl von gefährdeten als auch von COVID-infizierten Personen. In solchen Umgebungen sollte ein verstärkter Schutz normalisiert werden. Dies umfasst mehrere Ebenen der Vorsichtsmaßnahmen: die universelle Verwendung von N95- oder höherwertigen Atemschutzmasken [193-196], regelmäßiges Testen, verbesserte Lufthygiene und optimiertes physisches und soziales Distanzieren. Einige Gesundheitssysteme haben diese Maßnahmen bereits konsequent implementiert [197] oder führen sie erneut ein [198]. Gebildete Gesundheitsfachkräfte setzen sich für die Wiedereinführung der universellen Maskenpflicht in Gesundheitseinrichtungen ein [159,199]. Medizinisches Personal muss seiner beruflichen und ethischen Verantwortung [200] gerecht werden, um Schäden zu vermeiden, indem es die Verbreitung von COVID-19 und anderen luftübertragenen Infektionen unter Patienten und Kollegen verhindert, da es sonst nicht nur medizinischen, sondern auch rechtlichen Problemen [201] gegenüberstehen könnte. Fachleute, einschließlich des Gesundheitspersonals, sollten an koordinierten lokalen, regionalen und globalen Aktionen auf Gemeinde-, Gesundheits- und Regierungsebene teilnehmen. Angesichts der hohen Risiken und der Verantwortung für die Gesundheit müssen Gesundheitseinrichtungen mit gutem Beispiel vorangehen und sich für gute Lufthygiene und verantwortungsbewusstes Maskenverhalten einsetzen, um ihre gefährdeten Patienten und ihr Personal zu schützen und die Öffentlichkeit zu ermutigen, dasselbe zu tun.

Schlussfolgerung

Die anhaltenden Schäden durch COVID-19 sind noch nicht vollständig anerkannt worden. Die vaskulären, immunologischen, neurologischen und weiteren Organschäden sowie die chronischen Morbiditäts- und Behinderungsraten aufgrund von Infektionen und Reinfektionen mit SARS-CoV-2 sind wissenschaftlich gut dokumentiert. Diese Fakten müssen sowohl der Öffentlichkeit als auch den Gesundheitsdienstleistern umfassender kommuniziert werden. Das Defizit in der Kommunikation hat zu einer großen Diskrepanz zwischen der Risikowahrnehmung in der Vergangenheit und dem heute deutlich erhöhten Risikoniveau geführt. Die gesundheitlichen und wirtschaftlichen Kosten von Infektionen und Reinfektionen übersteigen bei Weitem die Kosten für präventive Maßnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung und somit auch der viralen Replikation und der Entwicklung neuer Varianten. Zu diesen Maßnahmen zählen wissenschaftlich fundierte öffentliche Gesundheitsinformationen, die Implementierung von Luftreinigungsstrategien, Überwachungstests, die Normalisierung des Tragens von Atemschutzmasken, die Sicherung öffentlicher Plätze und die Förderung von Telearbeit sowie Investitionen in die Forschung zur Entwicklung von Impfstoffen und Behandlungen, die sterile Immunität bewirken können. Historische Maßnahmen wie die Verbesserung der Wasserqualität, das Händewaschen, Desinfektion in der medizinischen Praxis, Bauvorschriften, Fahrzeugsicherheit und die Bekämpfung von HIV zeigen, dass Gesundheit und Sicherheit durch effektive öffentliche Kommunikation, Bildung und politische Maßnahmen gefördert werden können. Die Kombination aus akuter Erkrankung, weit verbreitetem symptomatischem Long COVID und umfassenden Organschäden unterstreicht die Notwendigkeit von Maßnahmen zur Verhinderung weiterer Übertragungen. Es ist entscheidend, dass die Durchführbarkeit von Maßnahmen nicht unterschätzt und die Kosten sowie die sozialen Auswirkungen der Prävention nicht überschätzt werden. Körperliche und psychische Gesundheitsschäden sind vermeidbar. Alle praktischen Ansätze zum Leben mit dem Virus, zur Eindämmung, Unterdrückung und letztlich zur Eliminierung erfordern Maßnahmen, die bekannt, verfügbar, erschwinglich und durchführbar sind. Es gibt keinen Grund, sie nicht zu ergreifen. Ein Richtungswechsel zur Förderung und Erhaltung der öffentlichen Gesundheit ist machbar, sinnvoll und notwendig.

Literaturverzeichnis

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